洛阳市新型农村合作医疗门诊一般慢性病补偿管理办法（试行）

洛阳市卫生局关于印发洛阳市新型农村合作医疗门诊一般慢性病补偿管理办法（试行）的通知
洛卫农卫〔2014〕26号
 

各县（市、区）卫生局，高新区、龙门园区农村和社会事务局，伊滨区社会事务局：
    为进一步提高我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障能力，按照兼顾受益面的原则，扩大新农合门诊一般慢性病保障范围，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）》精神，结合我市实际，制定印发我市《新型农村合作医疗门诊一般慢性病补偿管理办法（试行）》，请认真贯彻落实。 
 
                                                                                                                                                                                                                                                       2014年12月29日


 

洛阳市新型农村合作医疗
门诊一般慢性病补偿管理办法（试行）
 

第一章 总  则

    第一条  为进一步规范我市新农合门诊一般慢性病补偿管理，有效解决参合农民因患一般慢性病的门诊医疗费用负担，充分发挥新农合基金使用效益，结合我市实际，特制定本管理办法。
    第二条  本办法所指的门诊一般慢性病是指以II期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病及癫痫病等在短期内难以治愈或不能治愈，需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，且无需住院治疗的疾病。
    第三条  本办法适用于全市范围内所有符合门诊一般慢性病补偿范围的参合农民和相关定点医疗机构。
    第四条  门诊一般慢性病补偿标准全市统一，因病制宜，严格程序，保障适度，即时结报，年度封顶。
 

第二章   补偿范围及标准

    第五条  门诊一般慢性病新农合补偿不设起付线，按70%比例进行补偿，每月新农合限额补偿80元，自获得门诊一般慢性病补偿资格当月起计算。
    门诊一般慢性病补偿范围：
    1、门诊一般慢性病患者在定点医疗机构门诊就诊所发生的与一般慢性病治疗相关的药品、检查费、治疗费等，符合《河南省新型农村合作医疗保险基本药物目录》、《河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的，均可纳入补偿范围。
    2、门诊一般慢性病定点医疗机构用药及诊查项目应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品不超过三种；诊查项目占医疗总费用额度不超过20%。
 

第三章  补偿管理

    第六条  门诊一般慢性病定点医疗机构由各县（市、区）卫生局（合管办）组织认定，原则上为县、乡级定点医疗机构。患者不得自行调换救治定点医院，确需调换救治定点医院的需经当地合管办登记备案，原则上年度内只能调换一次救治定点医院。门诊一般慢性病定点医疗机构一般不得跨统筹县（市、区）定点。
    第七条  各县（市、区）合管办应成立由相关专业医疗专家组成的门诊一般慢性病认定小组，具体负责本县（市、区）门诊一般慢性病的日常认定（认定标准详见附件），并可根据本统筹地区实际情况增加一般慢性病病种数量、扩大一般慢性病门诊保障范围。对符合条件者，发给门诊一般慢性病就诊卡或门诊一般慢性病专用病历，作为享受门诊一般慢性病补偿的依据。
    第八条 参合农民所患疾病符合全市新农合门诊一般慢性病病种范围和补偿标准的均可申请进行门诊一般慢性病认定。
    第九条  参合农民年度内最多享受两种（含两种）一般慢性病门诊补偿病种补偿。参合农民住院治疗期间，当月不再享受门诊一般慢性病补偿。
    第十条  门诊一般慢性病患者实行动态管理，各县（市、区）合管办可采取集中认定或单独认定的办法，对新申请患者资格予以认定核准；每年对已确定为门诊一般慢性病的参合患者复核一次，对亡故或次年未参合的，应核销其享受门诊一般慢性病补助资格。
    第十一条 定点医疗机构医务人员应坚持因病施治的原则，根据病情进行合理检查、合理治疗、合理用药，并及时在门诊一般慢性病就诊卡或门诊一般慢性病专用病历上如实记录诊疗情况。
    第十二条  本着方便参合患者的原则，对门诊一般慢性病患者应提供即时结报服务。
    第十三条 各县（市、区）合管办应详细规定门诊一般慢性病补偿工作流程，至少每季度与定点医疗机构结算一次，定点医疗机构应按规定及时上报所需审核补偿资料。
 

第四章   监督管理

    第十四条  各县（市、区）卫生局（合管办）应根据本办法，结合本地实际，制定具体的实施细则。
    第十五条　各定点医疗机构应指定专人具体负责门诊一般慢性病补偿工作，明确服务流程和责任划分，为参合患者提供高效、便捷的医疗服务。
    第十六条  各定点医疗机构应将门诊一般慢性病相关政策规定、就诊流程等在医院醒目位置进行宣传、公示，并设置投诉意见箱，公布举报电话，自觉接受社会监督。
    第十七条　各县（市、区）合管办要将门诊一般慢性病补偿工作纳入考核范围及作为签署新农合服务协议的重要依据，并通过日常抽查、回访、建立投诉受理渠道等方式，加强对门诊一般慢性病定点医疗机构的监督指导。
 

第五章   违规处理

    第十八条  定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，除追回相关补偿费用、通报批评、责令限期整改外，视其情节轻重，取消新农合门诊一般慢性病定点医疗机构资格，并对医疗机构及有关医务人员做出严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关处理：
    1．利用虚开药品、诊疗服务项目、发票等手段骗取新农合基金的，或串换药品、诊疗服务内容，变相为参合农民提供优惠的；
    2．给参合农民出具虚假病历资料等；
    3．给参合患者随意加大药量、开与病情无关的药品、检查、治疗项目等；
    4．在门诊一般慢性病认定或补偿过程中借机收受贿赂、索要好处，或擅自更改补偿标准、扩大补偿范围等；
    5．帮助患者从事冒名顶替等其他违规套取新农合基金的行为。
    第十九条  参合农民有下列行为之一的，除追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育，取消其新农合门诊一般慢性病补助资格，构成犯罪的，交由司法机关处理。
    1．伪造或提供虚假诊治资料等，骗取门诊一般慢性病补助资格的；
    2．将门诊一般慢性病就诊卡或门诊一般慢性病专用病历借用他人，造成冒名顶替违规补偿的；
    3．与定点医疗机构医务人员合伙弄虚作假，虚开、倒卖药品等，骗取新农合基金的。
 

第六章    附  则

    第二十条 本办法从2015年1月1日起执行。



附件：
 

新农合一般慢性病病种范围及认定标准

 
    （一）Ⅱ期及以上高血压
    血压达到确诊高血压水平，并具备下列各项中的一项：1、Ｘ线、心电图或超声检查见有左心室肥大；2、眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄，眼底出血或渗出；3、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高；4、脑血管意外或高血压脑病；5、左心衰竭；6、肾功能衰竭。
    （二）冠心病(非隐匿型)
    1、心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）；2、心功能不全（心功２－３级）；3、急性心梗病史（心电图、酶学改变等）；4、严重心律失常。必须同时具备第ｌ、２、３项或第１、２、４项。
    （三）有并发症的糖尿病
    明确诊断的糖尿病合并以下并发症其中之一者：1、微血管病变。眼底血管病变及肾病，相关检查呈阳性；2、大血管病变。心、脑、四肢血管病变有症状及相关检查呈阳性。
    （四）急性脑血管意外后遗症
    1、有脑血管病史一年以上；2、有肢体功能障碍，肢体肌力三级以下（含三级）或出现共济失调及麻痹的；3、头部ＣＴ或核磁等显示病灶（梗塞灶或出血灶）。同时符合以上三条。
    （五）结核病（免费项目除外）
    有书面明确的结核病活动期的病史资料（包括实验室检查报告、临床影像学诊断报告、功能检查报告、二级及以上医院的医疗证明或出院录，由县级新农合管理部门指定专业机构统一认定，认定有效期：一个治疗周期）。城市区救治定点医院为河南科技大学第一附属医院新区医院。
    （六）精神病
    有精神病专业医疗机构出具的诊断证明书或者精神病专业医疗机构门诊、住院病历复印件及相关检查单。精神专科定点救治医疗机构各县可指定市管精神专科定点医院。
    （七）类风湿性关节炎
    1、符合风湿病学（ARA）诊断标准病程6个月以上；2、关节肿胀指数≥6；3、关节疼痛指数≥12；4、关节功能III级或以上。5、相关检查检验项目①类风湿因子定量异常；②手部Ｘ光拍片异常。符合两条以上，其中第1项为必备条件。
    （八）强直性脊椎炎
    （1）双侧X线骶髂关节炎≥III期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥II期。（3）CT骶髂关节炎不足II级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。（4）骶髂关节病理学检查显示炎症者。符合临床标准第（1）项及其他各项中之3项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。
    （九）慢性阻塞性肺气肿
    具有COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征，符合以下其中一项条件：1、肺动脉高压，右心室增大（肺动脉第2音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音）。2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝区压痛（+），肝颈静脉反流征（+），下肢浮肿等）。3、胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等。4、心脏彩超提示右心室扩大，心电图提示肺性P波。
    （十）肺源性心脏病
    1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征；3、动脉高压、右心室增大的诊断依据。4、相关检查检验项目（1、胸部Ｘ线异常表现；2、心电图诊断标准）异常表现。
    （十一）癫痫病
    1、有癫痫发作病史，症状符合癫痫发作症状；2、脑电图检查异常；3、CT或MRI检查脑结构异常或病变。有第一项和2.3项中的一项可确诊。