医保政策

关于进一步完善新农合一般慢性病门诊补偿管理的通知

更新时间：2015-04-08 17:53:00

汝阳县新型农村合作医疗管理委员会
关于进一步完善新农合一般慢性病门诊补偿管理的通知

各县管新农合定点医疗机构、服务机构：
    为进一步提高广大参合群众医疗保障水平和新农合基金使用效率，扩大受益面，推进我县新农合制度健康平稳发展，根据《洛阳市卫生局、财政局关于印发洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015年版）》（洛卫农卫〔2014〕27号）及《洛阳市卫生局关于印发洛阳市新型农村合作医疗一般慢性病补偿管理办法（试行）的通知》（洛卫农卫〔2014〕26号）精神，结合我县实际，现就进一步完善我县新农合一般慢性病门诊医疗费用补偿工作，提出以下意见，请一并贯彻执行。
    一、新农合一般慢性病补偿适用范围。
    纳入我县一般慢性病管理的参合农民。县管一般慢性病门诊治疗定点医院。
    二、新农合一般慢性病病种范围。
    将Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病及癫痫病等在短期内难以治愈或不能治愈，需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，且无需住院治疗的11类病种纳入新农合一般慢性病门诊补偿范围。
    纳入我县一般慢性病管理的参合农民患上述疾病进行门诊治疗，其发生的符合我县新农合补助政策的门诊费用，纳入新农合一般慢性病门诊补偿。
    三、新农合一般慢性病门诊补助政策
    （一）补助标准：取得上述一般慢性病门诊补偿资格的参合农民，在定点医院治疗期间发生的补助政策范围内的医疗费用，新农合补助不设起付线，补助比例70%，每月新农合限额补偿80元。
    （二）补助流程：参合农民自获得新农合一般慢性病门诊补偿资格当月起，即可享受新农合一般慢性病门诊补偿。原则上鼓励首先使用家庭账户资金和门诊统筹补助。
    （三）未取得新农合一般慢性病资格的参合农民患者，不得享受新农合一般慢性病门诊补助政策。
    四、新农合一般慢性病资格认定
    县、乡新农合定点医疗机构负责对本机构接诊的一般慢性病患者资格认定工作，具体认定标准按照洛卫农卫〔2014〕26号文件印发的标准统一规范执行。
    县、乡新农合定点医疗机构根据本机构接诊的新农合一般慢性病患者所患疾病对应的专业，确定本机构具有相应资质的中级及以上职称的医生，作为新农合一般慢性病鉴定专家组候选成员，上报县合管办，经审核同意后，承担本机构的新农合一般慢性病鉴定工作。原则上每医疗机构确定的鉴定成员不少于二人。
    经鉴定符合新农合一般慢性病认定标准的参合患者，统一发放《汝阳县新农合一般慢性病专用门诊病历本》。
    各乡（镇）卫生院要将新农合一般慢性病患者的鉴定、审核、公示、报送及新农合一般慢性病门诊治疗等与国家基本公共卫生服务项目有机结合，将该类慢性病人的日常管理、随访等内容及时在居民健康档案中登记。
    患有新农合一般慢性病的参合患者，申请认定资格时，应在就诊机构填写新农合一般慢性病门诊补偿认定申请表（附件1），县、乡各定点医疗机构工作人员要热情接待患者，认真指导患者填写申请表，经本机构鉴定专家组成员鉴定后，填写新农合一般慢性病公示证明（附件2），在患者所在村进行为期一周的公示。公示结束后，由村卫生所、卫生院公共卫生负责人、新农合监管员和卫生院院长在公示证明上签署意见及姓名，并加盖卫生院公章。公示期间收到各类反馈意见的，定点医疗机构要组织人员进行认真调查，对不符合一般慢性病认定标准的，不得认定为新农合一般慢性病。对于不认真鉴定，导致群众攀比、上访的，由鉴定单位负责解决。属于违规认定的，按照市县有关规定实施责任追究。
    县、乡各定点医疗机构对本机构鉴定确认的新农合一般慢性病患者的认定信息，每周五以报表形式报送县合管办公共邮箱（ryxhgb@126.com，附件3），由县合管办在新农合系统中进行慢性病鉴定和维护后，该患者即取得新农合一般慢性病门诊补偿资格。
    每月25日前，各定点医疗机构将本机构鉴定确认的新农合一般慢性病患者的以下材料连同周报表报送合管办备案：
    （一）新农合一般慢性病门诊补偿认定申请表；
    （二）患者本人身份证、合作医疗证复印件；
    （三）近3个月内与申请一般慢性病诊治有关的县级及县级以上定点医院的病历资料，检查报告单、诊断证明。
    （四）新农合一般慢性病公示证明。
    五、定点医疗机构资格选定
    县管县、乡两级新农合定点医疗机构均为新农合一般慢性病定点医疗机构。
    六、就医管理
    纳入新农合一般慢性病管理的病人，如非出现病情恶变或出现必须住院救治的症状，原则上不得转化为住院病人。
    持有专用门诊病历处方本的新农合一般慢性病人，必须凭专用门诊病历在选定的县、乡定点医疗机构就诊，其符合政策的医疗费用，方可享受补偿，否则其门诊医疗费用不得纳入新农合补偿。
定点医疗机构及接诊医师，在诊治新农合一般慢性病人时，应做到：
    （一）按照新农合三级查验制度的要求查验患者的基本情况；
    （二）按规定认真记录门诊病历；
    （三）处方书写要规范，字迹要清晰，要注明临床诊断；
    （四）处方药物用量一般不得超过7日用量，对某些慢性病、老年病或特殊情况，处方药物用量可适当延长，但临床医师应当在门诊病历上注明理由；
    （五）因病情需要使用目录外自费药品和诊疗服务项目时，应告知参合患者本人或其直系亲属，经同意并在病历上签字后方可使用。
    七、费用补偿
    本着方便患者的原则，各定点医疗机构对新农合一般慢性病患者提供即时结报服务。
    新农合一般慢性病补偿使用的资金纳入县、乡定点医疗机构年度新农合总额预付资金范围。
    参合农民凭相关凭证资料（附件4）到定点医院新农合服务窗口报销。
    各定点医院新农合服务窗口在受理新农合一般慢性病补偿时，在“门诊补偿—慢性病人补偿”模块中进行相关补偿。使用家庭账户资金和门诊统筹补偿的，按原有补偿规定执行。
    定点医院根据门诊补偿有关规定，每月及时将补偿资料报送县人寿保险公司新农合服务中心。
    八、其他未尽事宜，遵照洛阳市统一规定执行。

二0一五年三月二日