医保政策

洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014年版）

更新时间：2014-01-02 17:52:00

洛阳市卫生局洛阳市财政局
关于印发洛阳市新型农村合作医疗统筹
补偿方案（2014年版）的
通知

各县（市、区）卫生局、财政局，高新区、龙门园区农村和社会事务局，伊滨区社会事务局，市新农合补助管理服务中心，各市管定点医院：
根据河南省卫生厅、财政厅、中医管理局制定的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）》（以下简称《省补偿方案指导意见》）精神，结合我市实际制定《洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014年版）》，现印发你们，请认真贯彻执行。

洛阳市卫生局洛阳市财政局

2013年12月19日

洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案

（2014年版）

    一、基本原则及目标
    （一）基本原则。一是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余的原则。二是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面的原则。三是坚持便民利民的原则。
    （二）目标。充分发挥新农合基金有效作用，不断提高新农合重大疾病保障水平，积极探索试点开展农村居民大病保险制度，建立完善新农合多层次医疗保障制度，有效减轻参合农民医疗费用负担。
    二、新农合基金分配和使用
    （一）合理分配和使用基金
    新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。
    （二）明确基金补偿范围
    新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
    下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
    1．应当由公共卫生负担的；
    2．应当从工伤保险基金中支付的；
    3．应当由第三人负担的；
    4．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
    5．在境外就医的；
    6．超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
    医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
    三、门诊补偿政策
    继续全面开展新农合门诊统筹工作。补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式，其中农民个人家庭账户人均安排30-40元；门诊医疗费用统筹人均安排10-20元。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例60%，年度个人门诊统筹封顶线80元，可在家庭成员间调剂使用。
    根据《河南省人民政府办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的实施意见》（豫政办〔2013〕80号）要求，将乡镇卫生院一般诊疗费标准提高至10元，其中9元纳入新农合补偿范围；村卫生室一般诊疗费标准提高至8元，其中7元纳入新农合补偿范围。2014年我市基层医疗机构门诊一般诊疗费新农合补偿人均预安排22元，其中村卫生室的一般诊疗费原则上不低于人均12元，新农合具体补偿额度由县级卫生行政部门根据其服务辐射能力、上年参合农民实际门诊就诊（补偿）人次在预安排资金额度内适度调整、综合确定，新农合经办（补助业务承办）机构按照县级卫生行政部门核准的具体额度进行总额预算、包干管理。
    年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金）与大病统筹基金可调配使用。
    四、住院统筹补偿政策
    （一）基本补偿政策
    1．市内住院就医补偿政策

医疗机构级别		起付线（元）	纳入补偿范围的住院医疗费用	补偿比例（%）
乡级		100	医疗费用＞100元部分	90
县级	Ⅰ类	300	300元＜医疗费用≤1500部分	60
			医疗费用＞1500部分	80
	Ⅱ类	500	500元＜医疗费用≤2000部分	60
			医疗费用＞2000部分	80
市级	Ⅰ类	700	700元＜医疗费用≤3000部分	50
			医疗费用＞3000部分	70
	Ⅱ类	1000	1000元＜医疗费用≤4000部分	50
			医疗费用＞4000部分	70
驻洛省级		2000	2000元＜医疗费用≤7000部分	45
			医疗费用＞7000部分	65

各县（市）可自主决定本统筹地区内县管定点医院的分类并报市局备案后予以调整新农合管理系统。
2．市外住院就医补偿政策

医疗机构级别		起付线（元）	纳入补偿范围的住院医疗费用	补偿比例（%）
乡级		200	200元＜医疗费用≤800部分	70
			医疗费用＞800元部分	90
县级		500	500元＜医疗费用≤2000部分	60
			医疗费用＞2000部分	80
市级	Ⅰ类	700	700元＜医疗费用≤3000部分	50
			医疗费用＞3000部分	70
	Ⅱ类	1000	1000元＜医疗费用≤4000部分	50
			医疗费用＞4000部分	70
省级	Ⅰ类	1000	1000元＜医疗费用≤4000部分	45
			医疗费用＞4000部分	65
	Ⅱ类	2000	2000元＜医疗费用≤7000部分	45
			医疗费用＞7000部分	65
省外		2000	2000元＜医疗费用≤7000部分	45
			医疗费用＞7000部分	65

    3．起付线优惠政策。参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。
    对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
    参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行全省统一的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
    4．鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。
    5．对参合孕产妇等给予定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。
    对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
    对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
    6．实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准，共用一个封顶线。
    7．省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。
    8．提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
    （二）特殊补偿政策
    1．重大疾病补偿政策：乳腺癌、宫颈癌等35种重大疾病按照我市相关新农合重大疾病救治政策执行。
    2．非自然性疾病补偿政策：参合农民因非自然性疾病（意外伤害）住院就医，经界定调查符合新农合保障政策的，起付线按就医医院等级确定，补偿比例统一按40%的比例执行。界定调查难以明确致伤直接原因，能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的，补偿比例统一按30%执行。
    3．精神疾病补偿政策：根据《河南省卫生厅河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新农合补偿标准的通知》（豫卫农卫〔2012〕5号）精神，参合农民精神病患者在各级精神专科新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。
    五、特殊疾病门诊补偿办法
   （一）特慢性病门诊补偿政策
    新农合重大疾病门诊及特殊慢性病门诊救治病种补偿政策按照我市相关政策执行。
（二）一般慢性病门诊补偿政策
    将Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等一般慢性病病种纳入统筹基金支付范围，符合补偿政策费用补偿比例70%。具体有关疾病鉴定标准、认定程序、补偿限额及监督管理办法由各统筹地区制定下发。
    六、继续实行市内自主择医制度
    全市继续统一执行市内自主择医（新农合定点医院）、非自然性疾病（意外伤害）调查备案、市外就医转诊备案、出市务工、走亲访友患病就近新农合定点医院就医备案等制度。有关市内就医住院报告（非自然性疾病24小时，自然疾病72小时）、出市务工及走亲访友期间（指本市行政区外）患病异地就医备案时限（7个工作日）不变。因同一疾病年度内多次转诊到市辖区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。
农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。
    七、新农合补偿封顶线
    以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，年度累计最高支付限额为20万元/参合农民。新农合大病保险报销金额不纳入新农合年度补偿封顶线计算，参合农民实际获得补偿不超过其实际住院总费用。
    八、跨年结算办法
    2013年跨年结算仍按照我市的跨年度结算办法执行。
    九、继续深入开展新农合支付制度改革
    继续开展综合性医院及非精神类专科医院的次均住院费用控制；精神专科医院（指住院收治的参合农民精神疾病患者，非精神疾病患者仍实行按项目付费管理）日均补偿费用控制的新农合支付制度改革工作。新农合实行按季度核算、暂扣超支资金，年终审核结算的办法对年度新农合补偿资金予以核算。
    十、积极探索开展新农合大病保险工作
    2014年开展新农合大病保险工作,构建新农合基本医疗、新农合大病保险与新农合重大疾病保障等多层次农村居民医疗保障体系和新农合制度长效运行机制。
按照年度20元/参合农民的标准筹集大病保险基金，实行市级统筹，用于为参合农民购买大病保险。具体补偿办法按照我市新农合大病保险相关政策执行。
    十一、其它
    《省补偿方案指导意见》和本文未重新做出规定或取消、废止的，其政策措施继续执行。
    本方案自2014年1月1日起执行。